Examen de tórax

Tórax

Inspección del tórax:

Se divide en estática y dinámica, según se examine  el tórax en reposo o durante los movimientos respiratorios.

Antes de comenzar la exposición del tema, es conveniente recordar algunas líneas  y puntos de referencia, que son necesarios para la localización topográfica de los procesos patológicos y pulmonares.

Deformidades del tórax:

Tórax en tonel: está el perímetro torácico grande, se da en pacientes que fuman por el acumulo de nicotina y por el daño del humo caliente y esto lleva a un EPOC.

Pectus excavatum: se comprimen los órganos torácicos, puede causar hipoplasia del corazón.

Tórax cifoescoliótico: La exageración de la curvatura a concavidad anterior en la columna dorsal (cifosis) habitualmente se combina con la desviación lateral de la misma (escoliosis). Éstas pueden ser congénitas o adquirirse por lesiones óseas como las fracturas vertebrales, o bien como vicio postural.

Pecho en aquilla de vapor: El tórax en quilla se puede presentar como una anomalía aislada o asociada con otros síndromes o trastornos genéticos. En esta condición el esternón protruye, con una estrecha depresión a lo largo de los lados del tórax, lo cual le da a éste una apariencia de arqueamiento similar al pecho de una paloma.

Las personas con tórax en quilla generalmente desarrollan corazón y pulmones normales, pero este defecto puede impedir que funcionen de manera óptima. Existe alguna evidencia de que esta condición impide la espiración completa del aire de los pulmones en los niños, quienes pueden tener una disminución en el vigor, incluso si no la reconocen.

Atelectasia pulmonar:

Es la falta de expansión de un segmento del pulmón debido a una obstrucción u obstáculo para que llegue aire. A la percusión se escucha matidez y el lado atelectasico tendrá movimientos del diafragma diferente al lado contralateral. Se da por compresión externa, exudado, tumoraciones y en pacientes llevados a cirugía. Esta es la causa mas frecuente de fiebre post-quirúrgico. El mejor analgésico post-quirúrgico es uno que no sea antipirético. El cuadro clínico que presenta el paciente es temperatura y pulso aumentado, taquipnea, disminución de ruidos respiratorios, estertores gruesos, limitación de movimientos del diafragma.

Colapso pulmonar masivo:

Es la falta de expansión del pulmón completo donde las manifestaciones clínicas son cirrosis, dolor, la tráquea desviada al lado enfermo, ausencia de vibraciones vocales, matidez cardíaca hacia el lado afectado, ausencia de ruidos respiratorios. 

Tórax flácido o en bandera:

El tórax inestable se define como la presencia de fracturas de tres o más costillas cada una en dos segmentos; de esta manera un fragmento de la pared torácica pierde continuidad con el resto de la caja torácica. La presencia de tórax inestable en un niño de cualquier edad es un signo de alarma y deben descartarse lesiones graves asociadas. La contusión pulmonar subyacente es un componente muy importante de la fisiopatología del cuadro. Las fracturas costales múltiples ocasionan una alteración grave en la función de la caja torácica puesto que el segmento afectado presenta un movimiento paradójico con respecto al resto de la caja torácica durante los movimientos de inspiración (el segmento afectado se mueve hacia adentro) y espiración (el segmento afectado se mueve hacia fuera); por otra parte, el dolor restringe la capacidad ventilatoria y la contusión pulmonar subyacente produce alteración en la relación ventilación-perfusión.

Tórax traumático:

Un traumatismo torácico es una lesión grave en el tórax, bien sea por golpes contusos o por heridas penetrantes. El traumatismo torácico es una causa frecuente de discapacidad y mortalidad significativa, la principal causa de muerte después de un trauma físico a la cabeza y lesiones de la médula espinal.

Los traumatismos torácicos pueden afectar a la pared ósea del tórax, la pleura y los pulmones, el diafragma o el contenido del mediastino. Debido a potenciales injurias anatómicas y funcionales de las costillas y de tejidos blandos incluyendo el corazón, pulmón o grandes vasos sanguíneos, las lesiones torácicas son urgencias médicas que si no son tratadas rápida y adecuadamente pueden dar como resultado la muerte.

El traumatismo torácico puede ser clasificado como contundente o penetrante. El trauma contuso y las lesiones penetrantes tienen diferentes fisiopatologías y cursos clínicos.

Rayos X de tórax de una contusión pulmonar derecha asociada a un tórax inestable y enfisema subcutáneo.

Las formas específicas de traumatismo de tórax incluyen:

• Lesiones en la pared torácica
• Contusiones o hematomas de la pared torácica
• Fracturas de costilla
• Tórax inestable
• Fracturas esternales
• Fracturas de la clavícula la articulación del hombro
• Lesión pulmonar (daño a los pulmones) y las lesiones que impliquen el espacio pleural
• Contusión pulmonar
• Laceración pulmonar
• Neumotórax
• Hemotórax
• Hemoneumotórax
• Daño a las vías respiratorias
• Desgarros traqueobronquiales
• Lesión cardiaca
• Taponamiento cardíaco
• Contusión miocárdica
• Lesiones de vasos sanguíneos
• Rotura traumática de aorta, lesión de aorta torácica
• Lesiones a otras estructuras en el tronco
• Lesiones esofágicas (síndrome de Boerhaave)
• Lesión del diafragma

Heridas del tórax:

Las heridas del tórax se pueden clasificar en dos formas:

• Heridas no penetrantes del torax: es cuando no pasan los limites de la pleura parietal.
• Heridas penetrantes del torax: es cuando pasan los limites de la pleura parietal.

Las personas con heridas abiertas del tórax presentan gran ansiedad, disnea, cianosis, pulsos rápidos y filiforme. La herida respira, se observa aleteo mediastínico. Cuando penetra la pleura parietal es penetrante.

Hemotórax

El hemotórax es la presencia de sangre en la cavidad pleural. Generalmente está causado por lesiones torácicas, (arterias)pero puede haber otras causas, tales como cáncer pulmonar o pleural, o incluso cirugías torácicas o del corazón.

En una lesión traumática con un objeto contundente, una costilla puede herir parte del tejido del pulmón o de una arteria, causando que la sangre entre en el espacio pleural, en el caso de una lesión cortopunzante o una herida de bala, puede haber compromiso de pulmón. Un hemotórax puede ir asociado con un neumotórax (entrada de aire en el espacio pleural), y dependiendo de la cantidad de sangre, el hemotórax puede complicarse con un estado de shock.

La cantidad de sangre acumulada varia de acuerdo con el diámetro del vaso sanguíneo roto y tiempo que ha transcurrido desde que se produjo la lesión, asi tenemos que en un adulto se puede acumular 3 litros o mas en cada espacio pleural. El origen de este sangrado puede ser: vasos intercostales, pulmones, vasos bronquiales, vasos pulmonares y los grandes vasos torácicos.

Derrame pleural

El derrame pleural es un acumulación patológica de líquido en el espacio pleural. También se le conoce como pleuresía o síndrome de interposición líquida. Es una enfermedad frecuente con más de 50 causas reconocidas incluyendo enfermedades locales de la pleura, del pulmón subyacente, enfermedades sistémicas, disfunción de órganos y fármacos.

Neumotórax:

Es la presencia de aire acumulado en el espacio pleural. La clínica varia según el volumen, movimiento torácicos disminuidos o ausentes, taquipnea, disnea, dolor, aleteo nasal, gran resonancia, timpanismo, no vibraciones vocales, traquea desplazada al lado sano. En la auscultación de un tintineo de moneda, puede facilitar el diagnostico, se drena cuando toma mas de un 30 % del pulmón. Neumotórax a tensión es cuando el aire sale hacia la pleura y se acumula sin otra salida, mientras continua saliendo de los pulmones a la cavidad pleural. 

Enfisema subcutáneo:

Se presenta cuando el aire penetra dentro de los tejidos bajo la piel. Generalmente ocurre en la piel que cubre la pared torácica o el cuello, pero también se puede presentar en otras partes del cuerpo.

Causas:

Esta afección es poco común. Cuando en realidad ocurre, las posibles causas son:

• Atelectasia pulmonar (neumotórax), que a menudo se presenta con una fractura de costilla
• Fractura del hueso facial
• Ruptura del bronquio
• Ruptura del esófago

Esta afección puede suceder debido a:

• Traumatismo contundente
• Inhalar cocaína 
• Corrosivos o quemaduras químicas del esófago
• Lesiones al bucear
• Vómitos vigorosos (síndrome de Boerhaave)
• Heridas por arma de fuego
• Pertusis (tos ferina) 
• Heridas por arma blanca
• Ciertos procedimientos médicos en los cuales se introduce una sonda dentro del cuerpo, como endoscopia, una vía venosa central, intubación y broncoscopia

El aire también se puede encontrar entre las capas de piel en los brazos y las piernas o el tronco después de ciertas infecciones, que incluyen gangrena gaseosa.

Enfisema mediastínico:

 El enfisema mediastinal no es común. Ocurre cuando el aire se filtra de los pulmones o vías respiratorias hacia el mediastino, condicionando una emergencia grave, que pone en peligro la vida del paciente.

Neumomediastino grave:

Es acumulo del aire en el mediastino, a causa de rotura de traquea o por abertura del tórax. Presenta comprensión de los grandes vasos y árbol traqueo-bronquial, disnea, asfixia, cianosis, debilidad de pulso, hipotensión, ingurgitación de venas del cuello y cara.

Taponamiento cardiaco:

El corazón esta aplastado pero no se puede expandir. Presenta disnea, cianosis, distensión de venas de cuello, ruidos pericárdicos débiles, tensión arterial disminuida y pulso paradójico.

Contusión cardiaca:

Es un trauma torácico no penetrante similar al infarto al miocardio, se da con pericarditis con derrame y dolor torácico, arritmia con elevación de las enzimas cardíacas.

Asfixia traumática:

Se da por compresión violenta del tórax.

PALPACIÓN

Una vez efectuada la inspección del tórax,  se procede a su palpacion ; confirma y completa muchos de los datos obtenidos por la primera, pero de ninguna manera la sustituyen. Requiere una cierta educación del tacto.

Al palpar podemos percibir las vibraciones o frémito vocal.

El frémito o thrill es un fenómeno cardíaco que se aprecia en la palpación cardíaca. Se podría describir como la sensación de roce que percibe la mano que es comparable con el ronroneo de un gato y que tiene siempre significación patológica. Se percibe mucho mejor con el tórax en espiración forzada. Es una vibración palpable de la pared torácica procedente del corazón, consecuencia del paso de la sangre de régimen laminar a turbulento. Podemos detectarlo en la estenosis aórtica, al salir la sangre en forma de "chorro" a través de una pequeña apertura fibrosa de la válvula y chocar posteriormente contra las paredes del vaso, a alta velocidad, provocando la vibración que detectamos.

Tipos de respiración:

• Disnea: dificultad para respirar normal.
• Ortopnea: dificultad para respirar en una posición.
• Taquipnea : aumento de la frecuencia respiratoria.
• Bradipnea: disminución de la frecuencia respiratoria.
• Hiperpnea: aumento de la profundidad respiratoria (inspiración profunda)
• Hipopnea: es la superficialidad.

Respiración de Kussmaul: es forzada en pacientes diabéticos severos, va a ver una taquipnea con hiperpnea.

Respiración de Cheyne Stoke: en pacientes con insuficiencia cardiaca hay en periodo normal de respiración y luego hay apnea. Esto se da en los dos extremos de la vida y es normal.

Respiración de Biot: respiración atáxica, se da en pacientes con daños severos cerebrales.

En todas las alteraciones de la respiración hay daños cerebrales.

Un adulto normal respira de 14-20 veces/minutos. Los niños duplican esta cantidad de respiración y utilizan los músculos abdominales en la respiración.

Los obesos tienen dificultad respiratoria porque almacenan mucho CO2.

Percusión

    La percusión ayuda a determinar si los tejidos subyacentes están llenos con aire, líquidos o sólidos. 

La percusión del tórax se efectúa con la técnica universal digito-digital de Gerhardt, excepto en la columna  vertebral donde se percute con la técnica unimanual.

Percutimos para ver las características del sonido, para oír un medio ocupado por aire como el pulmón, en el cual a la percusión normal debe haber timpanismo, pero cuando está ocupado por liquido suena con matidez.

Se debe comparar un lado con otro.

 Datos extraidos de:

1. http://es.wikipedia.org/wiki/Traumatismo_de_t%C3%B3rax.
2. http://www.sccp.org.co/plantilas/Libro%20SCCP/Lexias/trauma/torax/torax_inestable.htm 
3. http://books.google.com.pe/books?id=weny_PBNun0C&printsec=frontcover&dq=SEMIOLOGIA+MEDICA&lr=&cd=1#